واژه

جمعه به بهونه ی SMS بازیِ تبریک روز مهندس، فرصتی پیدا شد تا با یکی از دوستانم –«محمد قشقایی» عزیز- گپ و گفت کوتاهی داشته باشم. پیشنهاد خوبی داشت درباره ی «تجزیه و تحلیل حوادث» در وبلاگ و برای اینکه نوع حوادث مورد نظرش رو مثال بزنه، حادثه ی انفجار اخیر ایستگاه تقویت فشار لاکان رشت» رو اسم برد. گفتم که چیز زیادی درباره ی این حادثه ی خاص نشنیدم و از طرفی به دلیل غالب بودن دیدگاههای – به ظاهر- به ظاهر- سی.اسی و امنیتی بر دیدگاههای ایمنی، بعید هم می دونم چیز زیادی درباره ی این جور حوادث بشه پیدا کرد تا بشه تحلیلشون کرد و ... .

با همه ی اینا بعد از اون گپ و گفت، حدود نصف روز وقت گذاشتم برای جستجو درباره ی همین حادثه ی خاص توی اینترنت. همه ی اطلاعاتی که تونستم در خصوص علت این حادثه به دست بیارم اینا بود:

-سخنگوی شرکت ملی گاز (آقای مجید بوجارزاده): ایجاد حادثه در اثر نقص فنی و نشت گاز

- نماینده ی رشت (آقای جبار کوچکی نژاد): ایجاد حادثه در اثر بالا رفتن فشار گاز در خط لوله

-یک سایت محلی (به نام «گیلانیان»): عدم توجه کارفرما به توصیه های پیمانکار پروژه جهت انجام تست ... قبل از شروع عملیات اجرایی (که البته با ادبیات غیر تخصصی که از اغلب رسانه های محلی سراغ دارم و خصوصاْ با این «تست ...» که معلوم نیست چیه، در مورد صحت این یکی، بیشتر از همه شک دارم).

ملاحظه می کنین که با وجود گذشت بیشتر از یک ماه، هنوز هم هیچ نوع اطلاعاتی که بشه بر اساس اونا حادثه رو -حتی به صورت ابتدایی و غیر دقیق- تجزیه و تحلیل کرد اصلاً در دسترس نیست. حتی توی صفحه ی مدیریت HSE شرکت ملی گاز ایران هم چیزی در این باره پیدا نکردم و همه ی اینا، باور و ذهنیت قبلی منو تأیید می کرد.

البته شاید به درستی فکر کنین که معمولاً کار گروههای تحقیق و پی جویی حوادث، بیشتر از این حرفها طول می کشه و من هم کاملاً با این حرف موافقم (خصوصاً که با کشته شدن یک نفر در اثر این حادثه و خسارتهای مستقیم و غیر مستقیم ناشی از اون -که گستره ای بزرگتر از یک استان هم پیدا کرد- حالا هرگونه اظهار نظر و اعلام نتیجه ی تحقیقات، قطعاً ابعاد حقوقی و سیاسی هم پیدا خواهد کرد)؛ اما با سابقه ای که از بعضی از این حوادث به یاد دارم و در نظر گرفتن حجم اطلاعاتی که تا حالا درباره ی این حادثه منتشر شده، به آینده ی این یکی هم امیدی ندارم.

*لازم به گفتن نیست که ما باید در مورد حوادث تحقیق کنیم تا با پیدا کردن علل ریشه ای ایجاد کننده ی اونا، مانع تکرارشون در آینده و خسارتهای دوباره بشیم. به عبارتی، چون اعتقاد داریم که «عاقل نباید از یک سوراخ دو بار گزیده شود». اما به راستی نگرانی های شبهِ امنیتی و شبهِ سی.اسی ما درباره ی انتشار نتایج این تحقیقات -که شاید توی شرایط فعلی بزرگترین مانعِ این راه باشه-، چقدر میتونه واقعی باشه؟

به نظر من به این نگرانیها از چند جهت میشه نگاه کرد:

اول: وجود ضعف های مدیریتی و سیستمی در بسیاری از سازمانها و صنایع ما، قابل انکار و تردید نیست؛ ضعفهایی که ریشه در رفتارهای اجتماعی نادرست و خصوصاً سی.است زدگی  ساحتهای مختلف زندگی اجتماعی ما داره؛ و از طرفی هنر اصلیِ تکنیک های «تجزیه و تحلیل حوادث»، رسوندن ما به «علل ریشه ای» و از جمله «علل سیستمی و مدیریتی» هر رویداده. نتیجه نیازی به توضیح نداره. ممکنه بعضی از از افراد و حتی جناحهای قدرتمند سازمانها از هنر این تکنیکها اصلاً خوششون نیاد.

دوم: معمولاً در تجزیه و تحلیل حوادث، اولویت و موضوع اصلی ما یافتن مقصرها –و گاهی مقصر سازی- است و نه رفع علل ریشه ای. عملکردی که باز هم سی.است آلود و غرض ورزانه است و البته غیرمسئولانه. از دوستانی که تجربه ی کار با شرکتهای پیشرو در زمینه ی  HSE رو دارن، شنیدیم که رویکرد اون شرکتها با ما کاملاً متفاوته. رویکردی که اولویتش مقصریابی نیست، و به جاش بیش از همه، منافع اقتصادی بلند مدت سازمان رو مد نظر قرار می ده و طبیعتاً ماهیت خصوصی اون شرکتها هم، با قدرت از این رویکرد حمایت می کنه.

سوم: علیرغم نگرانی های واقعی و قابل توجهِ موجود که در بالا به بعضی هاشون اشاره کردم، تجربه ی بعضی شرکتهای داخلی نشون داده که در عین وجود همین نگرانی ها (به حق و ناحق بودن این نگرانی ها فعلاً کاری ندارم)، باز هم پرداختن به تجزیه و تحلیل حوادث مهم و بزرگ، امکانپذیر و لازمه، و میشه این کار رو با حساسیت و دقت بسیار بالا انجام داد و از منافعش استفاده کرد. نمونه ی بسیار خوب این نوع رویکرد رو میشه توی مدیریت hseq شرکت ملی صنایع پتروشیمی دید که چند سالیه «کمیته تحقیق و بررسی حوادث شرکت ملی صنایع پتروشیمی» رو تشکیل داده و «بهبود مستمر» توی این زمینه رو پیگیری می کنه؛ طوری که صرفاً به تهیه ی گزارشهای مکتوب در این زمینه اکتفا نکرده و بعد از تهیه ی گزارشهای مکتوب و مفصل و ساخت فیلمهای انیمیشن در مورد حوادث این شرکت، اخیراً داره فیلمهایی رو به سبک گزارشهای تحلیلی csb (ترکیبی از انیمیشن های شبیه سازی کننده ی حادثه با مصاحبه با کارشناسان صاحبنظر در تجزیه و تحلیل حادثه اون حادثه) تولید می کنه که دیدن یک نمونه اش (مربوط به حادثه ی پتروشیمی پردیس) برای من بسیار جالب و آموزنده بود.

می خواستم در آخر این پست، لینک فیلم گزارش حادثه ی پتروشیمی پردیس رو براتون بذارم که به دلیل حجم بالای فایل (علیرغم تغییر فرمت) از این کار منصرف شدم. به جاش لینک گزارش حادثه ی پارسالِ پتروشیمی خارک رو براتون میذارم و امیدوارم مفید باشه.

گزارش حادثه انفجار پتروشیمی خارک